Udfyld venligst nedenstående formular. Indsendelsen er frivillig og alle svar vil blive behandlet fortroligt af Hæmovigilance udvalget. Data om indberetterIndberettende center: *Region HovedstadenRegion MidtjyllandRegion NordjyllandRegion SjællandRegion SyddanmarkDato (dd-mm-åååå): *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/ÅÅÅÅ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Kontaktperson: *E-mail: *Tappenr. på transfunderede blodkomponenter:PatientKøn: *---MandKvindePatienttype: *---ElektivAkutVed ikkeAlder (år eller måneder): *Transfusionsdato (dd-mm-åååå)*: *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/ÅÅÅÅ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Klokkeslæt (tt:mm):Transfusionsreaktion startet (minutter, timer, dage) efter påbegyndt transfusion:Transfunderet blodkomponentType: *---ErytrocytsuspensionTrombocytkomponentFrisk frosset plasmaTillæg til komponenten:---IntetBestråletVasketHLA forligeligPatogen inaktiveretAndet (beskriv nedenfor)Evt. andet tillæg:TransfusionskomplikationType komplikation: *---Mistanke om akut eller forsinket hæmolytisk reaktionMistanke om svær allergisk reaktionMistanke om TRALIMistanke om TACOMistanke om transfusionsoverførbar smitteMistanke om non-hæmolytisk febril transfusionskomplikationMistanke om andre alvorlige transfusionskomplikationer Under "Mistanke om andre alvorlige transfusionskomplikationer" hører bl.a.: Post Transfusions Purpura (PTP), Graft-Versus-Host-Disease (GVHD), Hypotensiv Reaktion, Transfusion Associeret Dyspnøe (TAD) mv.Hæmoglobinuri eller mørkfarvning af urin: ---JaNejOplysning manglerLænde/brystsmerter og/eller smerter v. infusion:---JaNejOplysning manglerIkterus:---JaNejOplysning manglerBlodtryksfald:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"Før:Efter:Temperaturstigning:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"Før:Efter:Er der undersøgt for hæmolyse?:---JaNejOplysning manglerKort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Blodtryksfald:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"Før:Efter:Respirationsinsuffiens (fx bronkospasmer, andet):---JaNejOplysning manglerAngioødem (eller andet ødem):---JaNejOplysning manglerUrticaria eller andet universelt udslæt:---JaNejOplysning manglerEffekt af adrenalin, antihistamin og/eller steroid:---JaNejOplysning manglerStigning i P-tryptase/Δ-tryptase:---JaNejOplysning manglerHvis målt, angiv herunder værdi "peak" og "basis"Peak værdi:Basis værdi:IgA målt (evt. tidligere i patientforløbet):---JaNejOplysning manglerHvis ja, angiv værdiVærdi (g/l):Anti-IgA påvist:---JaNejOplysning manglerHvis ja, angiv værdiVærdi (g/l):Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Pludselig opstået respirationsinsufficiens:---JaNejOplysning manglerHypoxæmi (PaO2/FiO2 < 300 mmHg, SatO2 < 90%):---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv herunder værdier "før" og "efter"Før:Efter:Bilaterale infiltrater på rtg. Thorax:---JaNejOplysning manglerTegn på cirkulatorisk overload:---JaNejOplysning manglerAlternative ALI-risikofaktorer (pneumoni, sepsis mm):---JaNejOplysning manglerEffekt af diuretika:---JaNejOplysning manglerLeukocytantistoffer (anti-HLA/HNA) påvist:Donor:---JaNejOplysning manglerHvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunderPatient:---JaNejOplysning manglerHvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunderLeukocytantistoffers specificitet:Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Akut respiratorisk påvirkning:---JaNejOplysning manglerTachycardi:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"Før:Efter:Blodtryksstigning:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv herunder "før" og "efter" værdiFør:Efter:Akut indsættende/forværring af pulmonalt ødem:---JaNejOplysning manglerAndre tegn på positiv væskebalance:---JaNejOplysning manglerEffekt af diuretika:---JaNejOplysning manglerBilaterale infiltrater på rtg. Thorax:---JaNejOplysning manglerKendt hjerteinsufficiens:---JaNejOplysning manglerBNP/pro-BNP målt:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv værdi i feltet til højreVærdi (ng/l):Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Påvisning af bakterie i komponent:---JaNejOplysning manglerNavn på bakterie:Påvisning af samme bakterie hos recipient:---JaNejFund af smittemarkør:---JaNejNavn på smittemarkør:Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Temperaturstigning ≥ 2° C og Temperatur ≥ 39° C:---JaNejOplysning manglerHvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"Før:EfterKulderystelser:---JaNejOplysning manglerHovedpine:---JaNejOplysning manglerKvalme:---JaNejOplysning manglerKort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelseLink til ISBT severitySværhedsgrad: *---Grad 1 (begrænset/ingen konsekvens)Grad 2 (moderat/alvorlig)Grad 3 (livstruende)Grad 4 (dødsfald)OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Skal også indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkningÅrsagssammenhæng: *---Sikker (definite/certain)Sandsynlig (probable/likely)Mulig (possible)Tvivlsom/mindre sandsynlig (unlikely/doubtful)Kan ikke vurderesLink til ISBT imputabilityAnmeldt til:Styrelsen for PatientsikkerhedDansk Patient Sikkerheds DatabaseStatens Serum InstitutMessageSend beretning