INDBERETNING AF TRANSFUSIONSKOMPLIKATION

Udfyld venligst nedenstående formular. Indsendelsen er frivillig og alle svar vil blive behandlet fortroligt af Hæmovigilance udvalget.

Data om indberetter

//

Patient

//

Transfunderet blodkompontent

Mistanke om akut eller forsinket hæmolytisk reaktion

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"
Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"

Mistanke om svær allergisk reaktion

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"
Hvis målt, angiv herunder værdi "peak" og "basis"
Hvis ja, angiv værdi
Hvis ja, angiv værdi

Mistanke om TRALI

Hvis "ja", angiv herunder værdier "før" og "efter"

Leukocytantistoffer (anti-HLA/HNA) påvist:

Hvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunder
Hvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunder

Mistanke om TACO

Hvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"
Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter" værdi
Hvis "ja", angiv værdi i feltet til højre

Mistanke om transfusionsoverførbar smitte

Vær opmærksom på følgende: Skal også indberettes til Statens Serum Institut. Skal også indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed som utilsigtet hændelse, hvis donor er flergangsdonor

Mistanke om non-hæmolytisk febril transfusionskomplikation

Hvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"

Mistanke om andre alvorlige transfusionskomplikationer

Herunder Post Transfusions Purpura (PTP), Graft-Versus-Host-Disease (GVHD), Hypotensiv Reaktion, Transfusion Associeret Dyspnøe (TAD) og Forgiftning mv.

Konsekvens, årsagssammenhæng og anmeldelse

OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Skal også indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkning