INDBERETNING AF TRANSFUSIONSKOMPLIKATION

Data om indberetter

Indberettende center: *

Dato (dd-mm-åååå): *//

Kontaktperson: *

E-mail: *

Tappenr. på transfunderede blodkomponenter:

Patient

Køn: *

Patienttype: *

Alder (år eller måneder): *

Transfusionsdato (dd-mm-åååå)*: *//

Klokkeslæt (tt:mm):

Transfusionsreaktion startet (minutter, timer, dage) efter påbegyndt transfusion:

Transfunderet blodkomponent

Type: *

Tillæg til komponenten:

Evt. andet tillæg:

Transfusionskomplikation

Type komplikation: *

Under "Mistanke om andre alvorlige transfusionskomplikationer" hører bl.a.: Post Transfusions Purpura (PTP), Graft-Versus-Host-Disease (GVHD), Hypotensiv Reaktion, Transfusion Associeret Dyspnøe (TAD) mv.

Hæmoglobinuri eller mørkfarvning af urin:

Lænde/brystsmerter og/eller smerter v. infusion:

Ikterus:

Blodtryksfald:

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"

Før:

Efter:

Temperaturstigning:

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"

Før:

Efter:

Er der undersøgt for hæmolyse?:

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Blodtryksfald:

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter"

Før:

Efter:

Respirationsinsuffiens (fx bronkospasmer, andet):

Angioødem (eller andet ødem):

Urticaria eller andet universelt udslæt:

Effekt af adrenalin, antihistamin og/eller steroid:

Stigning i P-tryptase/Δ-tryptase:

Hvis målt, angiv herunder værdi "peak" og "basis"

Peak værdi:

Basis værdi:

IgA målt (evt. tidligere i patientforløbet):

Hvis ja, angiv værdi

Værdi (g/l):

Anti-IgA påvist:

Hvis ja, angiv værdi

Værdi (g/l):

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Pludselig opstået respirationsinsufficiens:

Hypoxæmi (PaO2/FiO2 < 300 mmHg, SatO2 < 90%):

Hvis "ja", angiv herunder værdier "før" og "efter"

Før:

Efter:

Bilaterale infiltrater på rtg. Thorax:

Tegn på cirkulatorisk overload:

Alternative ALI-risikofaktorer (pneumoni, sepsis mm):

Effekt af diuretika:

Leukocytantistoffer (anti-HLA/HNA) påvist:

Donor:

Hvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunder

Patient:

Hvis der kan påvises leukocytantistoffer, angiv specificitet i boksen herunder

Leukocytantistoffers specificitet:

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Akut respiratorisk påvirkning:

Tachycardi:

Hvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"

Før:

Efter:

Blodtryksstigning:

Hvis "ja", angiv herunder "før" og "efter" værdi

Før:

Efter:

Akut indsættende/forværring af pulmonalt ødem:

Andre tegn på positiv væskebalance:

Effekt af diuretika:

Bilaterale infiltrater på rtg. Thorax:

Kendt hjerteinsufficiens:

BNP/pro-BNP målt:

Hvis "ja", angiv værdi i feltet til højre

Værdi (ng/l):

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Påvisning af bakterie i komponent:

Navn på bakterie:

Påvisning af samme bakterie hos recipient:

Fund af smittemarkør:

Navn på smittemarkør:

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Temperaturstigning ≥ 2° C og Temperatur ≥ 39° C:

Hvis "ja", angiv værdi "før" og "efter"

Før:

Efter

Kulderystelser:

Hovedpine:

Kvalme:

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelse

Link til ISBT severity

Sværhedsgrad: *

OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Skal også indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkning

Årsagssammenhæng: *

Link til ISBT imputability

Anmeldt til:

Styrelsen for Patientsikkerhed
Dansk Patient Sikkerheds Database
Statens Serum Institut

INDBERETNING AF TRANSFUSIONSKOMPLIKATION

Data om indberetter

Patient

Transfunderet blodkomponent

Transfusionskomplikation

Leukocytantistoffer (anti-HLA/HNA) påvist:

Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelse

TILMELDING

SOCIALE MEDIER

KONTAKT OS