Udfyld venligst nedenstående formular. Indsendelsen er frivillig og alle svar vil blive behandlet fortroligt af Hæmovigilance udvalget. Data om indberetterIndberettende center: *Region HovedstadenRegion MidtjyllandRegion NordjyllandRegion SjællandRegion SyddanmarkDato (dd-mm-åååå): *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/ÅÅÅÅ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Kontaktperson: *E-mail: *Tappenr. på transfunderede blodkomponenter: PatientKøn: *---MandKvindePatienttype: *---ElektivAkutVed ikkeAlder (år eller måneder): *Transfusionsdato (dd-mm-åååå)*: *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/ÅÅÅÅ20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Klokkeslæt (tt:mm):Transfusionsreaktion startet (minutter, timer, dage) efter påbegyndt transfusion:Transfunderet blodkomponentType: *---ErytrocytsuspensionTrombocytkomponentFrisk frosset plasmaTillæg til komponenten:---IntetBestråletVasketHLA forligeligPatogen inaktiveretAndet (beskriv nedenfor)Evt. andet tillæg:FejltypeSted (blodbanken/afdelingen)*:---Fejl sket i blodbanken (forkert blodkomponent)Fejl sket på afdelingen (forkert patient)BlodtypeAB0 RhD blodtype:Donor:Patient:Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelseLink til ISBT severitySværhedsgrad: *---Grad 1 (begrænset/ingen konsekvens)Grad 2 (moderat/alvorlig)Grad 3 (livstruende)Grad 4 (dødsfald)OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Blodbanken skal indberette til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkning Blodbanken skal indberette til Styrelsen for Patientsikkerhed som utilsigtet hændelse, hvis fejlen er sket i blodbanken Afdelingen skal indberette til Dansk Patientsikkehedsdatabase, hvis fejlen er sket på afdelingenÅrsagssammenhæng: *---Sikker (definite/certain)Sandsynlig (probable/likely)Mulig (possible)Tvivlsom/mindre sandsynlig (unlikely/doubtful)Kan ikke vurderesLink til ISBT imputabilityAnmeldt til:Styrelsen for PatientsikkerhedDansk Patient Sikkerheds DatabaseWebsiteSend indberetning