INDBERETNING AF TRANSFUSIONSKOMPLIKATION

Udfyld venligst nedenstående formular. Indsendelsen er frivillig og alle svar vil blive behandlet fortroligt af Hæmovigilance udvalget.

Data om indberetter

Indberettende center: *

Dato (dd-mm-åååå): *//

Kontaktperson: *

E-mail: *

Tappenr. på transfunderede blodkomponenter:

Patient

Køn: *

Patienttype: *

Alder (år eller måneder): *

Transfusionsdato (dd-mm-åååå)*: *//

Klokkeslæt (tt:mm):

Transfusionsreaktion startet (minutter, timer, dage) efter påbegyndt transfusion:

Transfunderet blodkomponent

Type: *

Tillæg til komponenten:

Evt. andet tillæg:

Transfusionskomplikation

Type komplikation: *

Under "Mistanke om andre alvorlige transfusionskomplikationer" hører bl.a.: Post Transfusions Purpura (PTP), Graft-Versus-Host-Disease (GVHD), Hypotensiv Reaktion, Transfusion Associeret Dyspnøe (TAD) mv.

Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelse

Link til ISBT severity

Sværhedsgrad: *

OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Skal også indberettes til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkning

Årsagssammenhæng: *

Link til ISBT imputability

Anmeldt til:

Styrelsen for Patientsikkerhed
Dansk Patient Sikkerheds Database
Statens Serum Institut

Comment