INDBERETNING AF FEJLTRANSFUSION

Udfyld venligst nedenstående formular. Indsendelsen er frivillig og alle svar vil blive behandlet fortroligt af Hæmovigilance udvalget.

Data om indberetter

Indberettende center: *

Dato (dd-mm-åååå): *//

Kontaktperson: *

E-mail: *

Tappenr. på transfunderede blodkomponenter:

Patient

Køn: *

Patienttype: *

Alder (år eller måneder): *

Transfusionsdato (dd-mm-åååå)*: *//

Klokkeslæt (tt:mm):

Transfusionsreaktion startet (minutter, timer, dage) efter påbegyndt transfusion:

Transfunderet blodkomponent

Type: *

Tillæg til komponenten:

Evt. andet tillæg:

Fejltype

Sted (blodbanken/afdelingen)*:

Blodtype

AB0 RhD blodtype:

Donor:

Patient:

Kort beskrivelse af forløb inklusive evt. andre symptomer/fund:

Sværhedsgrad, årsagssammenhæng og anmeldelse

Link til ISBT severity

Sværhedsgrad: *

OBS – ved alle andre svar end "Ingen klinisk konsekvens" eller "begrænset klinisk konsekvens" vær opmærksom på følgende: Blodbanken skal indberette til Styrelsen for Patientsikkerhed som alvorlig bivirkning Blodbanken skal indberette til Styrelsen for Patientsikkerhed som utilsigtet hændelse, hvis fejlen er sket i blodbanken Afdelingen skal indberette til Dansk Patientsikkehedsdatabase, hvis fejlen er sket på afdelingen

Årsagssammenhæng: *

Link til ISBT imputability

Anmeldt til:

Styrelsen for Patientsikkerhed
Dansk Patient Sikkerheds Database

Comment